医方医疗事故鉴定申请书要怎么写

申请人:姓名,性别,出生年月，民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

被申请人:单位名称(要写全称) ,地址,联系电话。 法定代表人(负责人) :姓名, 职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,

……….事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

申请人:***

**年**月**日

附:证据材….

以上是一份医方医疗事故鉴定申请书,供参考。