示例

陈X芳,女, XX省XX县, 1939年出生,医生,住址同.上

被收养人:卢X辉,男, XX省XX县, 1977年出生,住XX市XX路X号

收养人李X明是送养人李X英的胞兄李X明同陈X芳 结婚后,- -直无生育而卢X文、李X英又是多子女户,有三男一女经协议,卢、李夫妇愿将他们的幼子卢X辉过继给李、陈夫妇为养子,被收养人也表示愿意一致协议如下:

一、被收养人卢X辉于本协议签订之日起,即为李X明、陈X芳的养子;

二、卢X辉改名为李X辉;

三、卢X辉以父母称呼其养父母;

四、今后,.上列三方应共同遵守法律所规定的收养关系的权利和义务

李X明、陈X芳对卢X辉承担父母对子女的抚养责任卢X辉今后应对李X明、陈X芳尽子女对父母的赡养责任

卢X辉应听从养父母的教育,努力学习,养成良好的品德

立收养协议书人:

卢X文(签名盖章)

李X英(签名盖章)

李X明(签名盖章)

陈X芳(签名盖章)

卢X辉(按手指印)

证明人:

邱XX(签名盖章)

胡XX (签名盖章)

19XX年X月X日

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